Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)

 

Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια { ΧΑΠ } είναι μία πολύ σοβαρή, χρόνια πάθηση των πνευμόνων, η οποία καταστρέφει προοδευτικά τους πνεύμονες και οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια, ανάγκη για χορήγηση οξυγόνου, σημαντική μείωση των καθημερινών δραστηριοτήτων και βαριά αναπηρία.
Η ΧΑΠ είναι η 3η συχνότερη αιτία θανάτου στην Ευρώπη και η 6η παγκοσμίως, προκαλώντας περίπου 3.000.000 θανάτους ετησίως.
Στη χώρα μας υπολογίζεται περίπου 600.000 περιστατικά.
Το κύριο υπεύθυνο αίτιο της ΧΑΠ είναι το κάπνισμα. Η συνεχής επίδραση του καπνού στους βρόγχους έχει σαν αποτέλεσμα τη χρόνια φλεγμονή και τη σταδιακή απώλεια της ελαστικότητος με αποτέλεσμα τη μη αναστρέψιμη διαταραχή και τη μόνιμη αναπηρία. Το γεγονός αυτό οδηγεί, εκτός από την κακή ποιότητα ζωής, στην επιβάρυνση και άλλων ζωτικών λειτουργιών, όπως της καρδιακής λειτουργίας. Στο τελικό στάδιο επέρχεται σταδιακή ανεπάρκεια πολλών οργάνων και θάνατος.
Πολύ σημαντικό για την αναστολή της εξέλιξης της νόσου είναι η άμεση διακοπή του καπνίσματος. Η διακοπή του καπνίσματος ταυτόχρονα με τη καθημερινή σωστή φαρμακευτική αγωγή και τις οδηγίες είναι πολύ πιθανό να σταθεροποιήσει, να αναστείλει και πολλές φορές να βελτιώσει σημαντικά τον ασθενή. Για το καλύτερο αποτέλεσμα, απαραίτητο στοιχείο θεωρείται η στενή συνεργασία με τον πνευμονολόγο σας. Ο γιατρός σας θα σας βοηθήσει σημαντικά στη δύσκολη προσπάθεια για την οριστική διακοπή του καπνίσματος, θα συστήσει τη κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, θα προλάβει επιπλοκές της νόσου, θα αλλάξει γενικά τη πορεία της. Για τη ΧΑΠ ποτέ δεν είναι πολύ αργά!

Αντιμετώπιση ασθενούς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)

Φαρμακευτική θεραπεία

περιλαμβάνει τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά (β2-αγωνιστές και αντιχολινεργικά) και τα εισπνεόμενα κορτικοειδή

Μη φαρμακευτική θεραπεία

περιλαμβάνει τους εμβολιασμούς, την οξυγονοθεραπεία, την αποκατάσταση, τον μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό, ενώ, στις βαρύτερες μορφές, όπως το πνευμονικό εμφύσημα, τη χειρουργική (LVRS) και την ενδοσκοπική αντιμετώπιση με την τοποθέτηση ενδοβρογχικών βαλβίδων (ELVR).

• Αντιγριπικός Εμβολιασμός

Ο αντιγριπικός εμβολιασμός είναι απαραίτητος και πρέπει να γίνεται κάθε χρόνο μια φορά το φθινόπωρο. Έχει δειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τις λοιμώξεις του αναπνευστικού κατά τους χειμερινούς μήνες. Τα δεδομένα που υποστηρίζουν τον εμβολιασμό κατά του πνευμονιόκοκκου είναι λιγότερο ισχυρά αλλά ωστόσο προτείνεται για τους ασθενείς με ΧΑΠ ηλικίας > 65 ετών. Φαίνεται ότι συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών με ΧΑΠ όπως οι νεώτεροι σε ηλικία (<65 ετών) και με σοβαρή απόφραξη (FEV1<40%) ωφελούνται περισσότερο από το αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο.

• Οξυγονοθεραπεία

Η οξυγονοθεραπεία αποτελεί πρωταρχική μη φαρμακολογική θεραπεία για ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π.) σταδίου ΙV. Το οξυγόνο μπορεί να χορηγηθεί συνεχόμενα ή κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης ή για ανακούφιση της οξείας δύσπνοιας. Έχει δειχθεί ότι αυξάνει την επιβίωση και βελτιώνει την ικανότητα για άσκηση. Η μέτρηση των αερίων αίματος είναι η προτιμώμενη μέθοδος αξιολόγησης της ανάγκης για οξυγόνο. Η τάση για την ανάγκη λήψης οξυγόνου μπορεί να αξιολογηθεί αδρά από την εκτίμηση του κορεσμού της οξυαιμοσφαιρίνης (SaO2). Οι ενδείξεις για οξυγονοθεραπεία αφορούν τους ασθενείς με μερική τάση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα (PaO2) < 55 mmHg ή SaO2 < 88% με ή χωρίς υπερκαπνία. Χορήγηση οξυγόνου συνιστάται και όταν η PaO2 είναι 55-60 mmHg εφόσον συνυπάρχει πνευμονική υπέρταση, περιφερικό οίδημα που υποδεικνύει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή πολυκυτταραιμία (αιματοκρίτης >55%). Στόχος είναι η διατήρηση κορεσμού > 90% κατά την ηρεμία, την άσκηση και τον ύπνο. Αν η ένδειξη για οξυγονοθεραπεία χορηγείται μετά από παρόξυνση, τότε θα πρέπει να επανελέγχονται τα αέρια αίματος σε 30-90 ημέρες.

Η μακρόχρονη χορήγηση οξυγόνου (για >15 ώρες την ημέρα) σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια φαίνεται να αυξάνει την επιβίωση. Επίσης δρα ευεργετικά στα αιμοδυναμικά και αιματολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών, στην ικανότητα για άσκηση και στη διανοητική κατάσταση. Η χορήγηση οξυγόνου κατά τη σωματική άσκηση αυξάνει την ικανότητα για άσκηση και/ή μειώνει την ένταση της δύσπνοιας στο τέλος της άσκησης.

• Πνευμονική Αποκατάσταση

Η πνευμονική αποκατάσταση ορίζεται ως μια πολυσύνθετη προσέγγιση για ασθενείς με ΧΑΠ που στοχεύει στην βελτιστοποίηση της φυσικής και κοινωνικής κατάστασης και αυτονομίας του ασθενούς. Η πνευμονική αποκατάσταση βελτιώνει τη δύσπνοια, την ικανότητα για άσκηση και την κατάσταση υγείας των ασθενών με ΧΑΠ.

Οι βελτιώσεις αυτές επισυμβαίνουν παρά την ελάχιστη μεταβολή στις μετρήσεις της αναπνευστικής λειτουργίας (σπιρομετρικές τιμές). Τα προγράμματα αποκατάστασης προτείνονται από το στάδιο ΙΙ της νόσου και περιλαμβάνουν σωματική άσκηση, εκπαίδευση-ενημέρωση, ψυχολογική υποστήριξη, διατροφική υποστήριξη και φυσικοθεραπεία. Η πνευμονική αποκατάσταση έχει αξιολογηθεί σε μεγάλο αριθμό κλινικών μελετών με ευεργετικά αποτελέσματα. Ωστόσο, το όφελος φθίνει μετά το πέρας του προγράμματος αποκατάστασης αν και εφόσον ο ασθενής συνεχίσει την άσκηση στο σπίτι διατηρείται σε κατάσταση υγείας καλύτερη από αυτή προ αποκατάστασης.

Οι ασθενείς με ΧΑΠ εμφανίζουν απώλεια βάρους και απώλεια μάζας λίπους ως αποτέλεσμα αρνητικού ισοζυγίου μεταξύ διαιτητικής πρόσληψης και κατανάλωσης ενέργειας. Η απώλεια μυϊκής μάζας είναι αποτέλεσμα ανισορροπίας στη σύνθεση και την αποδόμηση πρωτεϊνών. Περίπου το 25% των ασθενών με ΧΑΠ σταδίου ΙΙ-ΙV παρουσιάζουν μείωση του δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) και της ελεύθερης λίπους μάζας (FFM). Η ελάττωση του ΒΜΙ αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα θνητότητας για τους ασθενείς με ΧΑΠ. Έτσι, η διατροφική υποστήριξη, ειδικά σε προχωρημένα στάδια της νόσου μπορεί να βοηθήσει σε συνδυασμό με άσκηση στα πλαίσια μιας παρέμβασης όπως η πνευμονική αποκατάσταση.

• Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός

Ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός αποτελεί μια πραγματική επανάσταση που άλλαξε την αντιμετώπιση των ασθενών με ΧΑΠ, αφορά ωστόσο κυρίως τις παροξύνσεις της νόσου. Στη σταθερή ΧΑΠ δεν υπάρχουν σαφή και επαρκή δεδομένα που να υποστηρίζουν τον μη επεμβατικό αερισμό, αν και φαίνεται ότι αυτός μπορεί να βοηθήσει σε ασθενείς με χρόνια υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια και εκσεσημασμένη πρωινή υπερκαπνία καθώς και σε εκείνους που εμφανίζουν συχνά ανάγκη νοσηλείας λόγω απορύθμισης των αερίων αίματος με πτώση της PaO2 και αύξηση της PaCO2 (οξεία επί χρόνιας αναπνευστική ανεπάρκεια). Σε αυτούς τους ασθενείς η χορήγηση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού στο σπίτι για τις βραδινές κυρίως ώρες μαζί με οξυγονοθεραπεία μπορεί να παρατείνει το χρόνο μέχρι την επανεισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο.

Η εγχείρηση μείωσης όγκου του πνεύμονα (lung volume reduction surgery, LVRS) είναι μια παρέμβαση που όπως έδειξαν τα αποτελέσματα της μελέτης ΝΕΤΤ (National Emphysema Therapy Trial) έχει ευνοϊκές συνέπειες για μια υποομάδα ασθενών με ΧΑΠ. Η μελέτη αυτή έδειξε ότι ασθενείς με ΧΑΠ που εμφανίζουν εκτεταμένο εμφύσημα κυρίως στους άνω λοβούς και περιορισμό της ικανότητας για άσκηση παρουσιάζουν χαμηλότερη θνητότητα, βελτιωμένη ικανότητα άσκησης και καλύτερη ποιότητα ζωής μετά από αυτή τη χειρουργική παρέμβαση σε σύγκριση με άλλες ομάδες ασθενών με ΧΑΠ με ομοιόμορφο εμφύσημα ή/και καλή ικανότητα για άσκηση. Το ευεργετικό αποτέλεσμα της παρέμβασης αυτής βασίζεται στην εκτομή τμημάτων πνευμονικού παρεγχύματος με στόχο τη μείωση της υπερδιάτασης και την αύξηση της αποτελεσματικότητας των αναπνευστικών μυών.

• Ενδοβρογχικές Βαλβίδες

Τελευταία, η τοποθέτηση ενδοβρογχικών βαλβίδων ενδοσκοπικά (ELVR) είναι μια επαναστατική τεχνική αντιμετώπισης της σοβαρής ΧΑΠ-πνευμονικού εμφυσήματος, μη χειρουργική, ασφαλής, που σε επιλεγμένα περιστατικά ασθενών προσφέρει σημαντική βοήθεια βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής και το προσδόκιμο της επιβίωσης (εκτενέστερη αναφορά στο ειδικό κεφάλαιο που περιέχεται στο ίδιο site).

• Εκτομή Φυσαλίδων (bullae)

Μια άλλη χειρουργική παρέμβαση είναι η εκτομή φυσαλίδων (bullae). Αυτές αφαιρούνται με στόχο την ανακούφιση από τοπικά συμπτώματα όπως αιμόπτυση, θωρακικό άλγος, λοίμωξη καθώς και για να επιτραπεί η επανέκπτυξη μιας συμπιεσμένης πνευμονικής περιοχής.

Ορισμένοι υποστηρίζουν ότι η φυσαλίδα θα πρέπει να αφαιρείται μόνο όταν καταλαμβάνει το 50% ή περισσότερο του ημιθωρακίου και προκαλεί σαφή παρεκτόπιση του γειτονικού πνευμονικού παρεγχύματος. Τέλος, σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ η μεταμόσχευση πνεύμονα έχει δειχθεί να βελτιώνει την ποιότητα ζωής και την λειτουργική ικανότητα (Evidence C). Κριτήρια για παραπομπή του ασθενούς για εκτίμηση από μεταμοσχευτική ομάδα αποτελούν FEV1 < 35% pred, PaO2 < 55-60mmHg PaCO2 > 50mmHg και δευτεροπαθής πνευμονική υπέρταση.

• Μη φαρμακευτική θεραπεία της ΧΑΠ

Η μη φαρμακευτική θεραπεία της ΧΑΠ είναι πολύ σημαντική και έρχεται να συμπληρώσει τη φαρμακευτική με στόχο την καλύτερη διαχείριση των ασθενών με ΧΑΠ. Δεν θα πρέπει όμως να ξεχνάμε ότι η καλύτερη και αποτελεσματικότερη μη φαρμακευτική παρέμβαση στη ΧΑΠ είναι η διακοπή καπνίσματος που είναι και εκείνη που αποδεδειγμένα αυξάνει την επιβίωση των ασθενών.